姓名

性别

年龄

班级

家庭住址

电话

身体状况

（ √ ）

健 康

良 好

一 般

具体特殊体症

家庭成员

健康

良好

一般

具体特殊体症

情  况  调  查

是

否

1.假期是否前往或途径重点疫情防控地区？

2.近期是否接触重点疫情防控地区人员？

3.开学前居家隔离生活是否满足14天？

4.是否了解并采取了冠状病毒感染肺炎的防控措施？

5.是否了解并阅读学校关于健康知识的方面的公众号？